Aanmeldformulier

Aanmelden bij RIBW AVV kan met een beschikking van de gemeente, een Wlz-ggz indicatie van het CIZ of een justitiële maatregel. Lees eerst meer over het aanmelden bij RIBW AVV. De gegevens die u invult in het formulier worden beveiligd verstuurd en vertrouwelijk behandeld. De velden met een * moet u invullen om het formulier te kunnen versturen. Ook dient u de indicatie / toewijzing te uploaden in het formulier.

Datum van aanmelding:

Aanmelder:

Gegevens cliënt

Voorletter(s): *

Geslacht: *

Man
Vrouw
Anders
Dat zeg ik liever niet

Anders, namelijk...

Roepnaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Burgerservicenummer: *

Straat en huisnummer: *

Postcode en plaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiele telefoonnummer:

E-mailadres:

Dit is een:

Verblijfsadres
Correspondentie adres

Gegevens verwijzer

Verwijzende organisatie: *

Voorletter(s):

Naam:

Achternaam:

E-mailadres *

Straat en huisnummer: *

Postcode en plaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiele telefoonnummer: *

Zorggegevens

Is er ggz-behandeling?

Ja
Nee

Bij welke organisatie?

Naam behandelaar:

Telefoon en e-mail behandelaar:

Naam huisarts:

Telefoon en e-mail huisarts:

Zorgverzekeraar

Gegevens contactpersoon

Naam:

Soort relatie (bv.: partner, ouder, broer, neef, etc.):

Straat en huisnummer: *

Postcode en plaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiele telefoonnummer:

Soort Ondersteuning

Welke ondersteuning is gewenst vanuit RIBW Arnhem & Veluwe Vallei

Ambulante begeleiding
Beschermd Wonen
Anders …………..

Anders

Indicatie / Beschikking

Heeft u een geldige Wmo beschikking? *

Ja
Nee
In aanvraag

Zo ja of in aanvraag, welke?

Beschermd Wonen
Ambulante woonbegeleiding

Bijlage indicatie/beschikking jpg, png, word of pdf – max 2 mb. Voeg uw beschikking toe aan de documenten die u meestuurt. Indien er (nog) geen gemeentelijke beschikking aanwezig is, dan graag schriftelijke toezegging van de wijkcoach toevoegen.

Heeft u een Wlz indicatie?

Ja
Nee
In aanvraag

Zo ja of in aanvraag, welke?

Beschermd Wonen
MPT
Wlz Ggz
Wlz overig, nl …..

CIZ indicatie Voeg uw CIZ indicatie toe aan de documenten die u meestuurt.

Heeft u een Justitiële indicatie? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Beschermd Wonen
Ambulante woonbegeleiding

Indicatie Voeg uw indicatie toe aan de documenten die u meestuurt.

Reden van aanmelding / hulpverleningsvraag

Huidige hulpverlening

Wat is uw hoofddiagnose (DSM)?

Gesteld door:

Datum diagnose:

Wat zijn bijkomende diagnoses?

Gesteld door:

Datum diagnose:

Is er sprake van verslaving of verslavingsgevoeligheid?

Zo ja, wat is voor u van toepassing?

Ik gebruik softdrugs
Ik gebruik harddrugs
Ik gebruik alcohol
Ik heb een andere verslaving, nl……
Ik gebruik niet meer maar heb wel een verslavingsgevoeligheid.

Is er sprake van een justitiële maatregel?

Zo ja, welke?

Wettelijke vertegenwoordiging (Indien van toepassing)

Naam:

Wettelijke relatie:

Ouder
Voogd
Bewindvoerder
Mentor
Curator
Anders……..

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Onderstaande informatie graag meesturen (indien aanwezig)

Informatie (indien aanwezig) - Actueel behandelplan / Begeleidingsplan - Signaleringsplan - Toewijzing CIZ (volledige informatie)

Als u extra opmerkingen heeft, kunt u deze hier plaatsen.

Extra opmerkingen

Veiligheidscontrole

Een jongere van onder de 18 jaar aanmelden voor specialistische begeleiding?

Direct aanmelden