Op 19 februari 2020 vond er een tragisch incident plaats bij de locatie van de RIBW Arnhem & Veluwe Vallei (hierna RIBW AVV) aan de Morel waarbij een bewoner is overleden en twee medewerkers gewond raakten. Na het incident zijn er verschillende onderzoeken gestart. Het onderzoek vanuit de politie over de opvolging van de 112-meldingen werd eerder dit jaar reeds afgerond. Onder leiding van het Openbaar Ministerie Oost-Nederland lopen er nog twee onderzoeken: een politieonderzoek naar de toedracht van het overlijden en een Rijksrecherche-onderzoek naar het handelen van de politieagenten ter plaatse.
De onderzoeken van Pro Persona en de gemeente Wageningen door het COT (Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement) zijn onlangs afgerond. Zowel het gemeentelijke onderzoek als het onderzoek vanuit Pro Persona heeft als doel inzicht te krijgen in hoe er is gehandeld in aanloop naar de dag van het incident en op de dag zelf en wat daarvan
geleerd kan worden. De aanbevelingen uit beide onderzoeken zijn nu bekend geworden en eerder met de ouders besproken. De betrokken organisaties onderschrijven de conclusies en nemen alle aanbevelingen onverkort over. Meerdere aanbevelingen hebben betrekking op verbetering in de wijze van samenwerken tussen Pro Persona, RIBW AVV en de gemeente.
Wethouder Leo Bosland: “Het dodelijke incident is en blijft zeer pijnlijk voor de familieleden, de andere cliënten op de Morel, de betrokken hulpverleners en de omwonenden. Deze onderzoeken zijn maar een stukje van de puzzel van wat er gebeurd is. Ik kan mij goed voorstellen dat dat de verwerking bij alle betrokkenen belemmert omdat niet op alle vragen een antwoord gegeven kan worden. Anderzijds hoop ik dat de twee zorgvuldig uitgevoerde onderzoeken bijdragen aan inzicht bij de betrokkenen en bijdraagt aan het voorkomen van vergelijkbare toekomstige tragische incidenten. In de samenvatting van de onderzoeken wordt een aantal aanbevelingen gedaan die we als gemeente, verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) samen met de betrokken organisaties ter harte nemen. We hebben hierover ook met de ouders gesproken.”
Directeur Spoedeisende en Netwerkgerichte Zorg Arnhem Veluwe Vallei Pro Persona, Piet van der Zandt: “Elk incident is er een teveel. Het is vreselijk en enorm ingrijpend voor naasten en familie. Het is ook ingrijpend voor de behandelaren. Elke behandelaar doet zijn uiterste best om de beste en passende zorg voor de cliënt te bieden en als dat een noodlottige afloop heeft, raakt hen dat heel diep. Eke dag streven zij er naar om de optimale en passende zorg te bieden. Als het dan misgaat, komt het vreselijk hard aan. Uit het onderzoek komen duidelijke conclusies en aanbevelingen naar voren. Pro Persona zal deze onverkort gaan opvolgen. Daarnaast zullen we in gezamenlijkheid met RIBW AVV en het team sociaal domein van de gemeente werken aan de gedeelde verbeterpunten.”
Bestuurder RIBW Arnhem & Veluwe Vallei Hillegonde van den Berg: “Het gebeurde is vreselijk voor betrokkene en nabestaanden. Maar ook bij de gewond geraakte medewerkers laat het diepe wonden na. Ik leef erg met hen mee. We zijn ons ervan bewust dat het een zeer ingewikkelde situatie was waarin betrokkene, ouders en zorgverleners zich bevonden. We zijn ervan overtuigd, ook op basis van de uitkomsten van het onderzoek, dat een ieder zijn best heeft gedaan om betrokkene zo goed als mogelijk te helpen. Het is erg frustrerend en pijnlijk voor alle partijen dat dit niet is gelukt en dat het zo noodlottig voor betrokkene is afgelopen. Dat is vreselijk voor de nabestaanden. Deze situatie is helaas onomkeerbaar. Wat we kunnen doen, en waarvoor we grote verantwoordelijkheid voelen, is aan de slag gaan met de aanbevelingen van het COT. Pro Persona en RIBW AVV hebben inmiddels gezamenlijke leersessies gehouden. Het is nu onze gezamenlijke opgave om het geleerde verder in praktijk te brengen.”
Wettelijke kaders onderzoek
Bij de begeleiding en behandeling van de bewoner waren zowel RIBW AVV als Pro Persona betrokken. Omdat deze begeleiding en behandeling vanuit verschillende wettelijke kaders plaatsvond zijn er verschillende toezichthouders betrokken, te weten IGJ en de gemeentelijke toezichthouder (Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden (VGGM) in de rol van toezichthouder WMO). Aan de partijen is vooraf gevraagd om het onderzoek zoveel mogelijk gezamenlijk uit te voeren ten behoeve van het zo goed mogelijk realiseren van de onderzoeksdoelstelling. Voor zover dit kan binnen de wettelijke kaders. Het onderzoek is uitgevoerd door het onafhankelijke COT. Het doel van het deels gezamenlijke onderzoek is om inzicht te krijgen in hoe er is gehandeld in aanloop naar de dag van het incident en op de dag zelf en wat daarvan kan worden geleerd. Het is geen strafrechtelijk onderzoek naar de oorzaak van het overlijden van de bewoner. Dat onderzoek wordt uitgevoerd door de politie onder leiding van het Openbaar Ministerie en loopt nog.
Zorgvuldig onderzoek
Pro Persona heeft het incident direct gemeld bij IGJ. RIBW AVV heeft het incident meteen gemeld bij de gemeente/VGGM. De IGJ vindt het belangrijk dat bij een ernstige gebeurtenis zoals deze zorgvuldig onderzoek wordt gedaan en wordt geleerd. De inspectie concludeert dat het onderzoek zorgvuldig is verricht en dat er voldoende verbetermaatregelen zijn genomen om een soortgelijke situatie in de toekomst te voorkomen. Verder heeft de inspectie waardering voor de transparante wijze waarop de zorgaanbieders zijn omgegaan met de bevindingen uit het onderzoek. Dit incident is immers ernstig en heeft veel betrokkenen geraakt. De IGJ heeft aangegeven dat zij de implementatie van de verbeteracties zal monitoren. WMO toezichthouder VGGM acht de kwaliteit en volledigheid van het onderzoek door COT en de daarin genoemde verbetermaatregelen voldoende en onderschrijft de conclusie en aanbevelingen aan RIBW AVV en gemeente. Het onderzoek is breed en zorgvuldig uitgevoerd en er is integraal gekeken naar alle aspecten van de begeleiding en ketensamenwerking. De toezichthouder adviseert de gemeente om in 2021 een toets uit te voeren over de wijze waarop de RIBW AVV de aanbevelingen heeft omgezet in SMART-geformuleerde maatregelen. De IGJ en de WMO toezichthouder zullen het vervolgtoezicht met elkaar afstemmen en waar
mogelijk/nodig samen optrekken.
Hier kunt u de openbare samenvatting lezen van het onderzoek door het COT. Deze samenvatting is tot stand gekomen met inachtneming van de privacywetgeving en wetgeving met betrekking tot het medisch beroepsgeheim.